Přeskočit na obsah

Dotazník pro nové pacienty

Vítejte jako nový pacient. Prosím vyplňte následující dotazník.

Nahrání žádanky od lékaře

Prosím nahrajte žádanku od praktického nebo jiného lékaře

Pokud žádanku nenahrajete při registraci z webu, je nutné ji donést fyzicky s sebou přímo do ordinace. Bez žádanky od praktického nebo jiného lékaře není vyšetření v naší ordinaci možné!

Udělte prosím následující data potřebná k zpracování osobního a lékařského záznamu:

1. DOSUD JSTE BYL/A LÉČEN/A PRO NÁSLEDUJÍCÍ ONEMOCNĚNÍ:
9. U ŽEN: JSTE TĚHOTNÁ NEBO KOJÍCÍ?

Životní styl:

KOUŘENÍ:
BYDLIŠTĚ: